« terug naar vorige pagina Intakeformulier Fit Challenge Intakeformulier SHG Fit Challenge Leidschenveen/Veenland AlgemeenNaam* Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoon (mobiel)*E-mailadres* Wie is uw huisarts?*Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920BSN nummer*Wat is uw gewicht?*Wat is uw lengte (in cm)?*Wat is uw leeftijd?* Medische situatieMedicatieChronische aandoeningen (zoals diabetes, COPD, hart- en vaatziekten, artrose etc.)Onder behandeling van specialistJaNeeOnder behandeling van praktijkondersteuner huisarts (POH)JaNeeOnder behandeling van fysiotherapeutJaNeeBeperkingen mbt sporten (blessures)Gebruik van zooltjesJaNee SportWat doet u nu aan sport?Hoe vaak sport u per week?Wat voor sport heeft u in het verleden gedaan?Hoe lang geleden heeft u voor het laatst gesport?Hoe scoort u uw fitheid op dit moment?012345678910Van 0-10 waarbij 0=slecht en 10=heel goed DoelstellingenWat zijn uw doelstellingen voor de komende 3 maanden?Wat zijn uw twee allerbelangrijkste doelen? Waar wilt u dat we de focus op leggen?Als u nog 1 doel mocht kiezen, wat zou dat dan zijn?Hoe belangrijk is het hebben van een doel voor u?012345678910Van 0-10 waarbij 0=niet belangrijk en 10=heel belangrijkHeeft u ooit eerder focus gehad op uw doelstellingen en heeft u die doelstellingen toen behaald?JaNeeWat goed! Wat werkte toen het beste voor u?Wat vervelend! Is er iets wat u nu anders zou doen? MotivatieBeschrijf kort uw motivatie om te gaan trainen:Beschrijf kort uw motivatie om gezonder en misschien anders te gaan eten:Beschrijf kort wat uw relatie met eten is:Zijn er valkuilen die u herkent, bijvoorbeeld eten bij vermoeidheid, somberheid, of verveling? Wat is uw valkuil?Heeft u eerder psychologische ondersteuning gehad bij eetproblemen of afvallen?JaNeeWilt u nu psychologische coaching tijdens het traject van de Fit Challenge?JaNeeKosten* Ik ga akkoord met de bijbehorende kosten van de SHG Fit Challenge zoals vermeld op de website Algemene voorwaarden* Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden Klik hier voor de algemene voorwaarden.Toestemming* Ik geef toestemming voor het gebruiken van deze gegevens voor de SHG Fit Challenge Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacy statement.
